Viêm phổi cộng đồng mắc phải

Viêm phổi cộng đồng mắc phải (CAP)

Chẩn đoán

1. hay gặp do liên cầu (trên 50%), "không điển hình" như Legionella spp.,Mycoplasma và Chlamydia, Haemophilus influenzae (đặc biệt là trong COPD), và virus bao gồm cả cúm và thủy đậu.

- Ít gặp hơn do tụ cầu (hay gặp trong cúm) , Gram âm (nghiện rượu) và Coxiella (sốt Q).

- nghi ngờ nhiễm khuẩn ở khu vực nhiệt đới do Burkholderia pseudomallei, hoặc ở bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu và suy thận mãn tính (CRF).

- Cuối cùng nhớ đến lao, đặc biệt là bn nghiện rượu hay hoàn cảnh khó khăn và bn HIV . Xem trang 156.

2. các yếu tố nguy cơ CAP bao gồm: độ tuổi trên 50; hút thuốc; bệnh đường hô hấp mãn tính, tim, thận, mạch máu não hoặc bệnh gan; Bệnh tiểu đường; nghiện rượu; u; và ức chế miễn dịch.

3. Sốt, khó thở, ho có đờm, ra máu và đau ngực màng phổi có thể gặp

4.ít gặp hơn như sốc nhiễm khuẩn, lú lẫn đặc biệt ở người già, đau bụng trên hoặc tiêu chảy

5. Kiểm tra các dấu hiệu của nhiễm trùng phổi thùy, gõ đục Thông thường chỉ có ran ẩm kèm giảm RRPN

6. làm CTM, sinh hóa, glucose, cấy máu 2 vị trí nếu phải nhập viện

- Chỉ làm ABG khi có triệu chứng CAP nặng (xem bên dưới).

7. chụp X quang phổi, có thể mờ lan tỏa trừ trong vP thùy

- Nhìn vào 2 bên phổi, chú ý tình trạng đông đặc.

Tiêu chuẩn nhập viện

1. Triệu chứng CAP nặng cần phải cho nhập viện gồm 1 trong các triệu chứng sau:

- Thở ≥30/min.

- HA tâm thu <90 mmHg hoặc HA tâm trường <60 mmHg.

- Lú lẫn cấp

- pH <7.35.

- sp02 <92%, or PaO 2 <60 mmHg (below 8 kPa).

- CXR tổn thương nhiều thùy.

- Urea >7 mmol/L, or WCC <4 × 10 9 /L or >30 × 10 9 /L.

2. Mặt khác, dự đoán khả năng cần hỗ trợ thông khí hoặc vận mạch (IRVS) theo điểm SMART-COP score (see Table 2.7).

3. Cũng dùng thang điểm CURB-65 đánh giá nguy cơ tử vong (see Table 2.8).

- Điểm = 2 có nguy cơ tử vong cần nhập viện.

- điểm ≥3 cần cho vào ngay icu

Điều trị

1. Cho thở oxy liều cai trừ khi bệnh nhân tiền sử COPD (nên thở oxy 28%)

Mục tiêu sp02 trên 92%.

2. dùng kháng sinh tùy theo mức độ nghiêm trọng của viêm phổi

a. CAP nhẹ

- người lớn có thể dùng kháng sinh đường uống:

+ cho amoxicillin 1 g uống mỗi 8 giờ trong 5-7 ngày, hoặc nếu nghĩ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae hoặc Legionella, cho doxycycline 100 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày hoặc clarithromycin 500 mg, uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày đặc biệt là khi mang thai

+ thêm doxycycline với amoxicillin, nếu bệnh nhân không cải thiện sau 48 h

+ cho doxycycline hoặc moxifloxacin 400 mg uống ngày 1 lần, nếu bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với penicillin

- khi bệnh nhân xuất viện hẹn khám lại

b. CAP mức độ vừa

- Hầu hết bệnh nhân cần nhập viện và tiêm kháng sinh:

+ cho Penicillin G 1.2 g IV mỗi 6 giờ đến khi cải thiện triệu chứng sau đó chuyển amoxicillin 1 g uống cách 8 giờ trong 7 ngày, kèm với doxycycline 100mg, uống cách 12 giờ trong 7 ngày

+ thêm gentamicin 5 mg/kg IV hàng ngày (giả định chức năng thận bình thường) nếu Gram- có trong máu hoặc đờm. Ngoài ra, thay đổi benzyl penicilin với ceftriaxone 1 g IV hàng ngày

+ ceftriaxone 1 g IV hàng ngày với bn mẫn cảm penicillin hoặc moxifloxacin 400 mg uống hàng ngày

+ ở vùng nhiệt đới, nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (đái tháo đường / rượu / CRF) cho ceftriaxone 2 g IV hàng ngày cộng với gentamicin 5mg/kg IV một liều duy nhất.

+ cân nhắc dùng thêm oseltamivir 75 mg uống ngày 2 lần trong 5 ngày trong đợt dịch cúm và chờ kết quả PCR.

c. CAP nặng, thường là với SMART-COP điểm ≥5 hoặc CURB-65 ≥3

- cho bn CAP nặng vào HDU hoặc ICU:

+ cho ceftriaxone 1 g IV /ngày cộng với azithromycin 500 mg i.v

+ sử dụng moxifloxacin 400 mg IV / ngày nếu bệnh nhân có dị ứng penicillin hoặc suy thận nặng

+ cho meropenem 1 g mỗi 8 giờ IV cộng với azithromycin 500 mg IV/ngày với viêm phổi ở vùng nhiệt đới