Đột quỵ não

ĐỘT QUỴ STROKE

Thường do rối loạn mạch máu dẫn đến biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú trong vòng 24 h.

CHẨN ĐOÁN

1. Các nguyên nhân bao gồm:

- thiếu máu não hoặc nhồi máu (80%)

+ huyết khối não từ xơ vữa động mạch, cao huyết áp hoặc hiếm hơn là do viêm động mạch, vv

+ tắc mạch máu não từ mảng xơ vữa tĩnh mạch, AF, sau nhồi máu cơ tim hay hẹp van hai lá

+ hạ huyết áp gây giảm tưới máu não.

- xuất huyết não (20%)

+ xuất huyết não do tăng huyết áp hoặc khối u nội sọ và các rối loạn chảy máu do dùng thuốc chống đông máu

+ xuất huyết dưới nhện từ phình berry vỡ hoặc dị dạng động tĩnh mạch.

2. Các dấu hiệu có thể gợi ý nguyên nhân:

- huyết khối não thường có biểu hiện TIA trước đó và dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển dần dần. Nhức đầu và mất ý thức là triệu chứng ít gặp

- tắc mạch não thường đột ngột, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoàn toàn.

- xuất huyết não khởi phát đột ngột đau đầu, nôn mửa, sững sờ hoặc hôn mê với tổn thương thần kinh tiến triển nhanh.

- xuất huyết dưới màng nhện được báo trước bởi:

+ đột ngột, dữ dội 'đau nhất từ xưa đến giờ‖, đau sau gắng sức kết hợp với phản ứng màng não - cứng cổ, sợ ánh sáng, nôn mửa và dấu hiệu Kernig

+ lú lẫn hoặc hôn mê là triệu chứng hay gặp, dấu hiệu thần kinh khuu trú vầ hôn mê ít gặp nhưng thường nặng

3. Ghi lại những dấu hiệu sinh tồn như nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở và điểm GCS

4. khám thần kinh tỉ mỉ, ghi lại bất kỳ sự tiến triển của các triệu chứng và dấu hiệu.

5. lập đường truyền, CTM, sinh hóa máu, đông máu, đường máu. Monitor tim, sp02 và đặt sonde bàng quang

 6. làm điện tâm đồ và chụp phổi, chụp ct sọ não ngay.

- dùng tiêu huyết khối nếu khởi phát triệu chứng trong vòng 4,5 h.

- CT scan loại trừ xuất huyết não hoặc tổn thương não do đột quỵ.

- CT chụp mạch não và cổ, CT tưới máu não không được coi thường nhưng chụp còn tùy theo chính sách và điều kiện

ĐIỀU TRỊ

1. Chụp CT ngay lập tức trong lúc cân nhắc dùng tiêu huyết khối.

- test ngay glucose mao mạch và truyền 50% dextrose 50 mL i.v nếu glucose thấp.

2. Nếu bệnh nhân bị bất tỉnh:

- bảo vệ đường thở bằng cách nghiêng đầu và nâng cằm, thở oxy liều cao qua mask và sonde dạ dày

- Đặt bệnh nhân ở vị trí nghiêng bên trái

- cân nhắc đặt nội khí quản nếu có suy hô hấp, suy giảm tình trạng thần kinh và /hoặc dấu hiệu của áp lực nội sọ tăng.

3. mặt khác, thở oxy liều cao mục tiêu bão hòa oxy trên 94%.

4. hội chẩn đơn vị đột quỵ và cho dùng ngay

- Dùng aspirin 300 mg uống hàng ngày hoặc qua sonde dạ dày trong vòng 48 giờ, sau khi CT scan đã loại trừ xuất huyết, trừ khi bệnh nhân có đang dùng thuốc tiêu huyết khối (trong 24 h).

- cho bệnh nhân dùng tiêu huyết khối nếu triệu chứng khởi phát dưới 4,5 h, có dấu hiệu thần kinh khu trú và ý nghĩa lâm sàng trên NIH Stroke Scale, CT scan có xuất huyết hay tổn thương mạch và độ tuổi trên 18

+ NIH Stroke Scale là hệ thống đánh giá khám thần kinh gồm 15 mục để đánh giá và ghi lại tình trạng thần kinh, xác định điều trị thích hợp và dự đoán kết quả bệnh nhân.

- cẩn thận làm theo các hướng dẫn dùng tiêu huyết khối tại chỗ 'Code Stroke'.

- Cho alteplase 0,9 mg/kg lên đến 90 mg IV trong 1 h, với 10% liều bolus ban đầu, sau khi đã loại trừ chống chỉ định tuyệt đối (xem bảng 2.12) và chống chỉ định tương đối

Không chắc chắn về thời gian khởi phát (ví dụ bệnh nhân không tỉnh từ lúc ngủ )

Hôn mê hoặc mất tri giác nặng, đồng tử cố định và liệt nửa người hoàn toàn

Dấu hiệu đột quỵ nhỏ, phục hồi nhanh

c ó co gi ậ t ho ặ c t ỉ nh t ả o t ừ l ú c b ắ t đầ u x ả y ra độ t qu

Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥185 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg

lâm sàng tiến triển nghi xuất huyết dưới nhện (kể cả CT có bình thường)

Nghi t ắ c m ạ ch nhi ễ m khu ẩ n

bệnh nhân đã dùng heparin trong vòng 48 h và có tă ng APTT; chảy máu di truyền hoặc nghi xuất huyết tăng (PT ho ặ c APTT tăng hơn bình thường)

INR >1.5

tiểu cầu đếm <100 × 10 9 /L

Glucose máu <2.8 mmol/L or >22 mmol/L

Bảng 11 2.12 CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI TRONG DÙNG TIÊU HUYẾT KHỐI

1. Tránh háo hức lao vào xử trí tăng huyết áp cấp tính trừ khi bóc tách động mạch chủ hoặc xuất huyết dưới nhện

- Trong một cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ nếu BP tăng nặng > 220/120 mmHg, nên giảm 10-20% (tức là ban đầu không nên thấp hơn 180/95 mmHg).

2. không được cho ăn đường miệng cho đến khi đánh giá bệnh nhân nuốt tốt trong vòng 24 giờ đầu tiên.

3. chú ý chỉ định can thiệp phẫu thuật: một bệnh nhân trẻ tuổi có nhồi máu bán cầu rộng, tràn dịch não cấp tính kèm nhồi máu tiểu não lớn, hoặc tụ máu tiểu não> 3 cm có biểu hiện đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, mất điều hòa cơ thể hoặc chân tay, cố định đồng tử (bệnh nhân nhìn chằm chằm)