Các kỹ thuật kiểm soát đường thở

Bài 2CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ

(Tài liệu đào tạo cấp cứu cơ bản - Bộ y tế 2014)

MỤC TIÊU

Sau khi học xong học viên có khả năng:

1. Kể tên được những rối loạn gây tắc nghẽn đường thở thường gặp.

2. Trình bày được cách xử trí tắc nghẽn đường thở.

NỘI DUNG

1. Đại cương

Khai thông đường thở là một thủ thuật cấp cứu rất quan trong đối với các thầy thuốc cấp cứu nhằm đảm bảo ô xy và thông khí đầy đủ cho bệnh nhân. Các điểm chính của chăm sóc đường thở là bảo vệ đường thở, giải phóng tắc nghẽn, và kỹ thuật hút đờm giãi.

Các thủ thuật khai thông đường thở có thể rất đơn giản như thay đổi tư thế đầu bệnh nhân (kỹ thuật ngửa đầu nâng cằm, ấn giữ hàm). Khai thong đường thở là một ưu tiên đầu tiên. Sau đó tiến hành thông khí miệng - miệng, miệng - mask, hoặc bóng ambu. Cuối cùng là các biện pháp bảo vệ đường thở như canuyn họng miệng, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản

Các kỹ thuật đặt nội khí quản (đường mũi, đường miệng), nội khí quản theo trình tự nhanh, mở khí quản qua màng nhẫn giáp, mở khí quản qua da được trình bày chi tiết trong các bài riêng

2. Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở

2.1. Nguyên nhân nội sinh

- Do sập các tổ chức phần mềm vùng họng miệng (giảm trương lực cơ, gẫy xương hàm)

- Phù thanh quản/co thắt thanh quản

- Viêm sụn nắp thanh quản cấp, viêm thanh quản cấp, bạch hầu thanh quản

- Liệt dây thanh âm hai bên

- Dị ứng gây phù niêm mạc họng và khí quản, thường do phản ứng dị ứng

khi bị ong đốt, kháng sinh hoặc các thuốc hạ huyết áp (ức chế men chuyển)

- Chấn thương thanh quản, khối u thanh quản

2.2. Nguyên nhân ngoại sinh

- Phù thanh quản

- Ổ mủ vùng hầu họng

- Khối máu tụ (do rối loạn đông máu, chấn thương, phẫu thuật)

- U tuyến giáp

- U hạch

- U hoặc dị vật thực quản

2.3. Di vật

- Thức ăn

- Đồ chơi với trẻ em hoặc bất kì đồ vật gì với các người bệnh sa sút trí tuệ hoặc người bệnh tâm thần

3. Các kỹ thuật khai thông đường thở

3.1. Tư thế bệnh nhân

* Khi bệnh nhân trong tình trạng không đáp ứng (bao gồm ngừng tuần hoàn)

- Nhanh chóng phát hiện chấn thương cổ hoặc mặt nếu có chấn thương cột sống cổ để cổ ở tư thế ngửa trung gian.

- Nếu bệnh nhân đang nằm nghiêng hoặc sấp thì dùng kỹ thuật “lật khúc gỗ” (lật đồng thời cả đầu, thân và chân tay cùng lúc) để đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa.

- Mở đường thở bằng một trong hai cách: ngửa đầu / nhấc cằm nếu không nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ hoặc ấn giữ hàm: chủ yếu do nhân viên y tế được huấn luyện thực hiện (nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ).

- Một nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường thở là tụt lưỡi, chỉ áp dụng một trong hai cách trên có thể đã đủ kéo lưỡi về phía trước và mở thông đường thở (Hình 4).

Hình 4. Kỹ thuật ngửa đầu nhấc cằm: (A) Tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi; (B) Đường thở thông khi thực hiện kỹ thuật.

Hình 5. Kỹ thuật ấn giữ hàm

Các trường hợp khác: Bệnh nhân suy hô hấp, phù não, TBMN: tư thế fowler. Bệnh nhân phù phổi cấp : ngồi thõng chân

3.2. Xử trí tắc nghẽn đường thở

Việc phát hiện sớm tắc nghẽn đường thở có tính quyết định. Các dị vật có thể gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc hoàn toàn :

- Tắc nghẽn một phần:

+ Trao đổi khí có thể gần bình thường, bệnh nhân vẫn tỉnh và ho được, cần động viên bệnh nhân tự làm sạch đường thở bằng cách ho.

+ Nếu vẫn còn tắc nghẽn, trao đổi khí xấu đi, bệnh nhân ho không hiệu quả khó thở tăng lên, tím thì cần can thiệp gấp.

- Tắc nghẽn hoàn toàn :

+ Bệnh nhân không thể nói, ho, thở ; hôn mê và cần được cấp cứu ngay.

Nếu các cố gắng điều chỉnh tư thế bệnh nhân thất bại hoặc thấy có dị vật ở miệng, hầu thì áp dụng các biện pháp sau :

Hình 6. Dấu hiệu kinh điển của dị vật đường thở

3.2.1. Ép bụng (nghiệm pháp Heimlich)

Ép vào vùng thượng vị nhanh làm đẩy cơ hoành lên trên gây tăng áp lực lồng ngực và tạo một luồng khí mạnh tống dị vật ra khỏi đường thở, tương tự như ho:

- Nếu bệnh nhân đang ngồi hoặc đứng : Đứng sau bệnh nhân và dùng cánh tay ôm eo bệnh nhân, một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng hơi trên rốn, dưới mũi ức. Bàn tay kia ôm lên bàn tay đã nắm và dùng động tác giật (để ép) lên trên và ra sau một cách thật nhanh và dứt khoát lặp lại động tác tới khi giải phóng được tắc nghẽn hoặc tri giác bệnh nhân xấu đi.

- Khi bệnh nhân hôn mê: đặt bệnh nhân nằm ngửa, mặt ngửa lên trên, nếu nôn để đầu bệnh nhân nghiêng một bên và lau miệng. Người cấp cứu quỳ gối ở hai bên hông bệnh nhân, đặt một cùi bàn tay lên bụng ở giữa rốn và mũi ức, bàn tay kia úp lên trên, đưa người ra phía trước ép nhanh lên phía trên, làm lại nếu cần.

- Khi chỉ một người cấp cứu và phải ép tim, hô hấp nhân tạo thì quỳ gối ở một bên cạnh hông bệnh nhân để dễ di chuyển và dùng tay ép như trên. Nếu có 2 người một người hô hấp nhân tạo và ép tim, một người làm nghiệm pháp.

- Nếu chỉ có một mình nạn nhân: Tự ép bụng bằng cách ấn nắm tay lên bụng hoặc ép bụng vào các bề mặt chắc như bồn rửa, lưng ghế, mặt bàn, v.v...

Hình 7. Thủ thuật Heimlich khi bệnh nhân tỉnh

Hình 8. Thủ thuật Heimlich khi bệnh nhân hôn mê

Sau mỗi đợt ép bụng : Dùng 2 đến 3 ngón tay để móc khoang miệng kiểm tra. Sau khi lấy được dị vật hô hấp lại cho bệnh nhân, nếu có kết quả đánh giá hô hấp, tuần hoàn và thực hiện các can thiệp thích hợp. Nếu không thể hô hấp được cho bệnh nhân lập lại quá trình: Ép bụng, kiểm tra đường thở và hô hấp nhân tạo, nhắc lại tới khi giải phóng được đường thở và hô hấp nhân tạo được

Hình 9: Kỹ thuật lấy bỏ dị vật

3.2.2. Vỗ lưng và ép ngực:

Vì nghiệm pháp Heimlich có thể dễ dàng gây chấn thương bụng khi dùng cho trẻ nhỏ, kết hợp vỗ lưng và ép ngực ở các đối tượng này để loại trừ dị vật. Chỉ động tác vỗ lưng đã có thể tống được dị vật, nếu không có hiệu quả thì nối tiếp bằng ép ngực, sau đó kiểm tra đường thở.

- Đặt trẻ nhỏ nằm trên tay tư thế sấp dọc theo trục của tay và đầu trẻ ở thấp.

- Dùng phần phẳng của bàn tay vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên vùng giữa hai xương bả vai.

- Nếu vỗ lưng không đẩy được dị vật ra, lật trẻ nằm ngửa và ép ngực 5 cái.

Vị trí và cách ép như với ép tim nhưng với nhịp độ chậm hơn.

- Làm sạch đường thở giữa các lần vỗ lưng - ép ngực, quan sát khoang miệng dùng tay lấy bất cứ dị vật nào nếu nhìn thấy, không dùng ngón tay đưa sâu để lấy dị vật.

Hình 10. Kỹ thuật vỗ lưng (A) ép ngực (B) ở trẻ nhỏ

* Đánh giá hiệu quả:

- Sau mỗi động tác làm sạch đường thở, xác định theo dị vật đã được tống ra chưa và đường thở đã được giải phóng chưa, nếu chưa được lặp lại trình tự các động tác thích hợp tới khi thành công.

- Loại trừ dị vật thành công khi thấy : (1) thấy chắc chắn dị vật được tống ra (2) Bệnh nhân thở rõ và nói được (3) Bệnh nhân tỉnh hơn (4) màu da bệnh nhân trở về bình thường.

- Nếu các động tác này được làm liên tục không có hiệu quả thì thực hiện các biện pháp khác mạnh mẽ hơn nếu có: Dùng đèn soi thanh quản và lấy dị vật bằng kẹp Margill, mở khí quản qua màng nhẫn giáp, mở khí quản qua da. Các

kỹ thuật này là nâng cao, đòi hỏi các nhân viên được đào tạo đặc biệt tiến hành.

4. Các kỹ thuật bảo vệ đường thở

4.1. Đặt Canuyn hầu

* Mục đích :

- Giúp duy trì sự thông thoáng của đường thở và thông khí đầy đủ, đặt

biệt khi dùng bóng Ambu và mask. Canuyn đặt đúng cũng giúp hút đờm dãi dễ dàng hơn.

- Chỉ nên được thực hiện khi các biện pháp cơ bản hỗ trợ các chức năng sống đã được thực hiện.

- Dụng cụ này làm thông thoáng đường thở bằng cách tách lưỡi ra khỏi thành họng.

* Dụng cụ :

- Canuyn: có 2 loại : canuyn miệng hầu và canuyn mũi hầu.

- Đè lưỡi.

- Chất bôi trơn canuyn.

4.1.1. Canuyn miệng hầu:

Có loại Guedel và Berman với các cỡ khác nhau.

- Chọn cỡ thích hợp bằng cách đặt đầu ngoài của canuyn ở ngang góc miệng bệnh nhân, nếu đầu trong canuyn tới góc hàm là phù hợp.

- Canuyn đặt đúng khi: Đầu trong nằm ở góc lưỡi và trên nắp thanh môn, mép ở đầu ngoài của canun ở bên ngoài cung răng. Có 2 kỹ thuật đặt:

+ Nhấc hàm để làm tách lưỡi ra khỏi thành sau họng, xoay canuyn 1800 trước khi đặt, khi đầu canuyn chạm hàm ếch cứng thì xoay trở lại 1800 làm cho bề cong của canun xếp theo khoang miệng.

+ Dùng đè lưỡi để ấn lưỡi, canuyn được trượt trên lưỡi theo độ cong của vòm miệng.

- Nếu đặt canuyn sai vị trí làm đẩy lưỡi ra sau gây tắc nghẽn thêm do đó người đặt cần được huấn luyện trước.

- Chống chỉ định : Bệnh nhân tỉnh hoặc bán mê (có thể gây khạc, nôn, co thắt thanh quản), chấn thương khoang miệng, chấn thương xương hàm dưới hoặc phần hộp sọ thuộc xương hàm trên, tổn thương choán chỗ hoặc dị vật ở miệng họng.

Hình 11. Canuyn miệng họng: (A) Loại Guedel (B) Loại Connel; (C) vị trí

4.1.2. Canuyn mũi hầu

- Giống Canuyn miệng họng ở chỗ tách lưỡi ra khỏi thành sau họng nhưng khác là canuyn này được đặt qua mũi tạo một con đường từ lỗ mũi ngoài đến gốc lưỡi.

- Chỉ định khi không đặt được canuyn miệng hầu, chống chỉ định khi có chấn thương hoặc tổn thương choán chỗ, dị vật ở vùng mũi, trẻ nhỏ (do lỗ mũi nhỏ).

- Có nhiều cỡ khác nhau nhưng quan trọng là chiều dài của canuyn.

Chiều dài thích hợp tương xứng với khoảng cách từ dái tai tới chân cánh mũi.

Cách đặt: Ngửa nhẹ đầu về phía sau, bôi trơn canuyn, đưa canuyn thẳng góc với bình diện của mặt bệnh nhân, từ từ tiến canuyn qua cửa mũi, đảm bảo mặt vát của canuyn hướng về phía vách mũi, nếu thấy đưa vào khó có thể xoaynhẹ, nếu vẫn khó rất có thể do vẹo vách mũi thì đặt lỗ mũi bên kia hoặc dung canun cỡ nhỏ hơn. Đặt xong có thể kiểm tra vị trí bằng cách dùng đè lưỡi để nhìn. không cần cố định canuyn thêm.

Hình 12: Canuyn mũi-họng: (A) Các cỡ khác nhau; (B) Vị trí

4.2. Mặt nạ thanh quản

- Mặt nạ thanh quản là một loại đường thở cố định vừng chắc hơn so với mặt nạ mũi miệng nhưng kém hơn so với nội khí quản.

- Mặt nạ thanh quản thường được sản xuất dưới dạng ống silicon (hoặc nhựa). Phần cuff (mặt nạ thanh quản) được nối với bóng cuff. Nếu đặt đúng vị trí thì 3 lỗ mở sẽ hướng thẳng vào thanh quản. Đôiư với người lớn thường dung cỡ số 4, số 1 cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 6,5 kg; số 2 cho trẻ từ 6,5-20 kg; số 3 cho trẻ > 30 kg.

- Nên dùng mặt nạ thanh quản cho các bệnh nhân hôn mê. Tư thế đầu ngửa. Cho bệnh nhân há miệng và đầu của cuff ép sát vào vòm họng. Đẩy mặt nạ vào sâu cho đến khi thấy cảm giác vướng. Mặt nạ được đặt đúng khi sau khi bơm cuff thấy luồng hơi thở của bệnh nhân phụt lên.

- Chống chỉ định: chấn thương cột sống cổ nên bệnh nhân không ưỡn được cổ, bệnh nhân không há được miệng, chấn thương hầu họng, những bệnh nhân có nguy cơ sặc cao, và khi cần phải duy trì đường thở kéo dài.

Hình 13. Mặt nạ thanh quản

Hình 14. Vị trí mặt nạ thanh quản

4.3. Các biện pháp khác: Đặt nội khí quản, mở khí quản, chọc, mở màng nhẫn giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th Edition. The McGrawHill Companies 2004.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Tư thế hợp lý làm thông thoáng đường hô hấp ở bệnh nhân không có chấn thương cổ mặt là:

A. Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ở tư thế trung gian.

B. Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn

C. Bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ

D. Cả 3 tư thế trên đều được

Câu 2: Một bệnh nhân nghi ngờ sặc phải dị vật, vào viện trong tình trạng tỉnh, khó thở, tím nhẹ. Thái độ xử trí cần làm trước tiên là:

A. Chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để soi và lấy dị vật

B. Bóp bóng và dặt nội khí quản

C. Làm các nghiệm pháp tống dị vật ra ngoài

D. Để bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn và thở oxy

Câu 3: Một BN vào viện vì suy hô hấp khó thở thanh quản, BN đã có chẩn đoán U hạ họng-thanh quản. Các biện pháp cấp cứu nào sau đây là đúng:

A. Bóp bóng có Oxy.

B. Bóp bóng và đặt nội khí quản

C. Bóp bóng và mở màng nhẫn giáp

D. Bóp bóng và mở khí quản cấp cứu

Câu 4: Một BN vào viện vì tai nạn giao thông có CT sọ não, vỡ xương hàm. BN có dấu hiệu suy hô hấp. Thái độ xử trí nào sau đây là đúng:

A. Cho BN thở Oxy và chuyển BN đến cơ sở chuyên khoa

B. Cho BN thở Oxy và chuẩn bị đặt NKQ

C. Tiến hành mở màng nhẫn giáp

D. Tiến hành mở khí quản cấp cứu