Loạn nhịp tim

Loạn nhịp tim

Chẩn đoán

1. rối loạn nhịp tim bao gồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ, thất, xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp chậm, các loại block av

2. Loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim do ACS là ưu tiên số 1

3. tìm các nguyên nhân có thể gây rối loạn nhịp tim như thiếu oxy máu do mất máu hoặc mất nước, rối loạn điện giải đặc biệt là tăng kali máu, bệnh tuyến giáp, ma túy, rượu hoặc ngộ độc khí độc cho dù vô tình hay cố ý, nhiễm khuẩn huyết, hạ thân nhiệt, điện giật hoặc đau và sợ hãi.

4. hỏi bệnh nhân về đánh trống ngực, mạch hụt, khó thở, đau ngực, choáng và mệt mỏi.

5. Đo nhiệt độ và các dấu hiệu sinh tồn, monitor tim và đo sp02

- dấu hiệu sinh tồn bất thường như tụt áp, đau ngực và khó thở đòi hỏi phải xử trí cấp

6. lấy máu làm CTM, sinh hóa máu, marker tim, đông máu, chức năng tuyến giáp, đo ABG nếu có suy hô hấp.

7. làm điện tâm đồ. Đánh giá theo các bước sau đây:

- nhịp: nhanh hay chậm; kịch phát hay liên tục?

- Nhịp điệu: đều, không đều 1 cách đều hay không đều

- sóng P: có, ,mất và mối quan hệ với phức hợp QRS?

- khoảng PR: rút ngắn <120 ms hoặc kéo dài hơn 200 ms?

Với phức hợp QRS:. hẹp hoặc rộng> 120 ms?

- khoảng QTc (chuẩn nhịp): bình thường hoặc hơn 450 ms (470 ms ở nữ)?

- Đoạn ST và sóng T: chênh lên, chênh xuống hoặc ngược?

8. Yêu cầu chụp X quang phổi tìm bằng chứng bóng tim to phù phổi cấp tính.

Mẹo: cần gọi ngay bs chính nếu bn tụt áp, HA tâm thu <90 mmHg, khó thở, lú lẫn hoặc đau ngực

Điều này phụ thuộc vào tình trạng loạn nhịp, ổn định tim mạch và có kèm theo đau ngực, khó thở hay lú lẫn.

Xử trí

1. Cho liều cao 40-60% oxy, trừ khi có tiền sử bệnh đường hô hấp tắc nghẽn, trong trường hợp này cho thở 28% oxy. Mục tiêu bão hòa oxy trên 94%.

2. Cho Aspirin 150-300 mg uống nếu có nguy cơ ACS, trừ khi có chống chỉ định bởi quá mẫn cảm.

3. giảm đau nếu cần thiết với GTN 300-600 mg ngậm dưới lưỡi với đau do thiếu máu mạch vành, hoặc morphine 2,5-5 mg IV kèm chống nôn, ví dụ metoclopramide 10mg IV

4. giải quyết rối loạn điện giải

1. Xử trí Nhịp tim nhanh

Đây có thể là xoang nếu sóng P chuyển đạo trước ngực bình thường, QRS hẹp hoặc rộng.

- Nhìn nhanh, điều trị nguyên nhân như thiếu oxy máu, giảm thể tích máu, sốt, nhiễm độc giáp, thuốc cường giao cảm, thiếu máu, đau… nếu đây là nhịp nhanh xoang.

- sốc điện đồng bộ nếu bệnh nhân không ổn định, hạ huyết áp và huyết áp tâm thu <90 mmHg, lú lẫn, có đau ngực hoặc suy tim

+ bắt đầu với 120-150 J hai phase và lặp lại đến ba lần, với từng bước tăng joules

+ dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn hoặc IV midazolam ở bệnh nhân vẫn còn ý thức

+ cho amiodarone 300 mg IV hơn 10-20 phút nếu sau 3 lần sốc đồng bộ thất bại, sau đó lặp lại sốc điện kèm theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h.

- nhịp tim nhanh phức hợp rộng loạn nhịp này có thể là VT nhịp nhanh thất hoặc SVT nhịp tim nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường (block):

+ cho amiodarone 5 mg/kg IV trong 20-60 phút nếu bệnh nhân ổn định, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h

+ chú ý AF với block nhánh bó nếu nhịp không đều, hoặc AF với tiền kích thích thất như trong hội chứng Wolff- Parkinson-White: cho flecainide 2 mg/kg trong 10 phút, hoặc amiodarone 5 mg/kg IV tránh dùng adenosine, verapamil, digoxin và diltiazem vì nó chặn nút nhĩ thất (AV) có thể làm nặng hơn tiền kích thích AF dẫn đến VT hoặc thậm chí rung thất (VF).

mẹo: nhịp thất lạc vị (VEBs) không cần điều trị trừ bỏ café và rượu, trừ khi chúng đa ổ, hoặc sóng T chạy trước QRS

Trường hợp này có thể là nhịp nhanh vòng vào lại hoặc cuồng nhĩ với dẫn truyền AV đều (thường là 2-1 block nếu tần số khoảng 150 / phút)

+ tiến hành trực tiếp sốc điện nếu bệnh nhân bị sốc hoặc không ổn định, tình trạng xấu đi bắt đầu từ 70-120 J hai phase, sau khi dùng thuốc gây mê tác dụng ngắn

+ sử dụng kích thích phế vị như xoa xoang cảnh (CSM) nếu bệnh nhân ổn định và trẻ, không có tiếng thổi tâm thu động mạch cảnh, hoặc trước đó có cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc tai biến mạch máu não (CVA) ấn mạnh tại bờ trên của sụn giáp xoa tròn ở tư thế nằm ngửa trong 15s với áp lực khoảng 40mmHg

+ cho adenosine 6 mg nhanh chóng trong vòng 2-5 s IV nếu CSM thất bại, tiếp theo là liều12 mg iv sau 1-2 phút, sau đó thêm 12 mg IV nhanh chóng một lần nữa, nếu vẫn không có phản hồi chú ý biểu hiện trên mặt bệnh nhân: nhức đầu, khó thở, tức ngực và buồn nôn do tác dụng phụ của adenosine

+ cách khác, cho verapamil 5 mg IV trong 30 giây đến 2 phút. Verapamil có thể gây hạ huyết áp và nhịp chậm, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người cần cho dùng trước calcium gluconate 10 mL tĩnh mạch chậm để chống các biến chứng do verapamil

+ không bao giờ dùng verapamil sau β-blocker, khi nghi ngờ ngộ độc digitalis hoặc nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh phức bộ rộng.

- Nhịp nhanh không đều phức bộ hẹp hoặc AF nhịp nhanh k đều phức bộ hẹp thường là rung nhĩ với block AV các loại

+ tiến hành trực tiếp sốc điện đồng bộ bắt đầu từ 120-150 J hai phase, nếu bệnh nhân bị sốc, không ổn định hoặc tình trạng xấu đi ở những bệnh nhân đang điều trị digoxin, tạo nhịp qua da tạm thời có thể được yêu cầu khi có vô tâm thu sau đó DC đảo chiều

+ tìm cách kiểm soát nhịp, nếu bệnh nhân AF dưới 48 h, amiodarone 5 mg / kg IV trong 20-60 phút, tiếp theo truyền amiodarone 900 mg trong 24 h

+ Tuy nhiên, khi bệnh nhân đã AF trong hơn 48 giờ, hoặc thời gian không rõ ràng, kiểm soát nhịp bằng thuốc hoặc DC đảo chiều là chống chỉ định trước khi dùng thuốc chống đông máu đầy đủ, do nguy cơ thuyên tắc huyết khối: cố gắng kiểm soát tần số chỉ bằng đường uống hoặc IV β-blocker, digoxin, diltiazem hoặc magiê.

Dùng heparine với LMW heparin như enoxaparin 1 mg/kg s.+ hoặc heparin không phân đoạn UF 5000 đơn vị IV bolus, tiếp theo dùng kháng đông lâu dài như warfarin, hoặc Noac cho AF không biến chứng mạch như dabigatran 150 mg B.+ (110 mg nếu trên 75 tuổi), hoặc rivaroxaban 20mg mỗi ngày một lần theo các nguy cơ đột quỵ trong thang điểm CHADS2

2. nhịp tim chậm

Đây có thể là xoang, nhịp bộ nối hoặc do block nhĩ thất.

- bolus atropine 0,5-0,6 mg IV

- Lặp lại atropine cho nhip xoang hoặc nhịp tim chậm bộ nối nếu vẫn còn, tối đa 3mg i.v nếu nó vẫn tồn tại, đến tối đa là 3 mg i.v (tổng liều)

- cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da nếu vẫn còn nhịp chậm ở block av 2 có triệu chứng hoặc block av cấp3 và bệnh nhân không ổn định hoặc

+ sử dụng máy tạo nhịp qua da cho đến khi có sự hỗ trợ và xq

+ liều nhỏ thuốc an thần như midazolam 0,05 mg/kg và / hoặc morphine

0,05 mg/kg khi máy tạo nhịp ngoài da làm bệnh nhân khó chịu

- Tránh dùng atropine quá mức hoặc truyền isoprenaline ngay sau nhồi máu cơ tim cấp tính, vì chúng có thể gây VF.